صدمات رباط متقاطع قدامی

 

مصاحبه با دکتر حمیدرضا اصلانی :  ارتوپد –  فوق تخصص آرتروسکوپی و جراحی شانه ،  زانو ،  اندام فوقانی  از آمریکا

      رباط متقاطع قدامی (ACL)  یکی از شایعترین لیگامانهای زانو می باشد که دچار آسیب میگردد. شیوع پارگی ACL  در امریکا حدود ۲۵۰٫۰۰۰ نفر در سال می باشد که حدود ۱۲۵٫۰۰۰ نفر آنها تحت عمل جراحی بازسازی این رباط قرار می گیرند. بطور کلی شیوع پارگی ACL در افرادی که در ورزشهای بسکتبال ، فوتبال و اسکی شرکت می کنند زیادتر می باشد.

مصاحبه ای که در زیر می آید شامل آناتومی رباط متقاطع قدامی ، پاتوفیزیولوژی پارگی ACL ، روشهای درمانی پارگی ACL همراه با روشهای جراحی بازسازی رباط ACL ، بازتوانی آنها ، عوارض احتمالی و نتیجه نهائی آن می باشد: این اطلاعات به بیمار اجازه    می دهد تا بهترین تصمیم را جهت مشکل رباط قدامی خود بگیرد.

 آناتومی و پاتوفیزیولوژی رباط متقاطع قدامی چیست؟

      ساختمان استخوانی زانو شامل استخوان ران ، ساق و کشکک می باشد. رباط متقاطع قدامی یا ضربدری یا صلیبی (ACL) یکی از چهار رباط اصلی زانو می باشد که استخوان ران رابه استخوان ساق وصل می کند و آنها را درکنار یکدیگر نگه می دارد. اصولاً زانو یک مفصل لولایی شکل است که توسط رباط جانبی داخلی (MCL) ، رباط جانبی خارجی (LCL) ، رباط متقاطع قدامی (ACL) و رباط متقاطع خلفی (PCL) در کنار یکدیگر نگه داشته می شود.

شکل ۱: تصویر مفصل زانو

 رباط صلیبی (ACL) بصورت ضربدری در وسط زانو قرار دارد و از سرخوردن استخوان ساق بطرف جلو ممانعت بعمل آورده و از طرفی باعث پایداری چرخشی زانو نیز میگردد. (شکل ۱)

      تخمین زده می شود که حدود ۷۰ درصد ضایعات رباط متقاطع قدامی از طریق ضربه غیرمستقیم و حدود ۳۰ درصد ناشی از ضربه مستقیم یک شیء یا شخص ایجاد میگردد.

  مطالعات زیادی نشان داده است که شیوع پارگی رباط متقاطع قدامی در یک ورزش خاص در زنان بیشتر از مردان می باشد. بنظر می رسد که این موضوع ناشی از وضعیت فیزیکی ، قدرت عضلانی و کنترل عصبی عضلانی می باشد. دلایل دیگری که برای این تفاوت وابسته به جنس مطرح است افزایش شلی لیگامانی ، اثرات استروژن و اختلاف محور اندام تحتانی و لگن بر روی لیگامانها می باشد.

 حدود نیمی از ضایعات لیگامان متقاطع قدامی (ACL) همراه با صدمه به منیسکها ، غضروف مفصلی و لیگامانهای دیگر می باشد. بیمار ممکن است دچار صدمه به استخوان زیر غضروف مفصل نیز گردد که این یافته را می توان در MRI دید که دلیل صدمه به غضروف مفصلی می باشد.

 حدود نیمی از ضایعات لیگامان متقاطع قدامی (ACL) همراه با صدمه به منیسکها ، غضروف مفصلی و لیگامانهای دیگر می باشد. بیمار ممکن است دچار صدمه به استخوان زیر غضروف مفصل نیز گردد که این یافته را می توان در MRI دید.

شکل ۲ :  نمای آرتروسکوپیک رباط متقاطع قدامی سالم

 شکل ۳ :  نمای آرتروسکوپیک رباط متقاطع قدامی پاره شود (ستاره زرد)

      بلافاصله بعد از ضربه معمولاً بیمار یک تورم و درد در زانو را تجربه می کند و احساس ناپایداری در زانو وجود دارد. در عرض چند ساعت بعد از پارگی ACL اغلب بیمار وجود مقدار زیادی تورم در زانو همراه با از دست دادن محدوده حرکات زانو ، درد ، حساسیت درخط مفصل و ناراحتی در راه رفتن را بیان می دارد.

معاینه فیزیکی بیمار به تشخیص پارگی رباط ، منیسکها و دیگر رباطها کمک خواهد کرد.

 سیر طبیعی یک زانو با پارگی رباط متقاطع قدامی چگونه است؟

     سیر طبیعی یک زانوی دچار پارگی ACL  بدون دخالت جراحی در هر بیمار متفاوت بوده و بسته به سطح فعالیت بیمار ، مقدار ضایعه و علائم ناپایداری بیمار دارد.

در صورتی که پارگی رباط متقاطع قدامی بصورت ناقص باشد پیش آگهی خوب بوده و بعد از ۲ تا ۳ ماه فیزیوتراپی نتیجه مطلوب بدست خواهد آمد. هر چند بعضی از بیماران حتی با پارگی ناقص ممکن است علائم ناپایداری را داشته باشند.

پارگی کامل رباط متقاطع قدامی نتیجه خوبی نداشته و بعضی از بیماران در انجام فعالیتهای ورزشی خاص دچار اشکال می گردند در صورتی که بعضی حتی در فعالیتهای طبیعی مثل راه رفتن نیز دچار مشکل می شوند.

در موارد بسیار نادری بیمار قادر است بدون علائم ناپایداری در ورزش نیز شرکت کند. این تفاوتها وابسته به شدت ضربه اولیه به زانو ونیاز فیزیکی بیمار می باشد. د رحدود نیمی از ضایعات لیگامان صلیبی همراه با ضایعات منیسکها ، غضروف مفصلی و دیگر رباطها می باشد. ممکن است صدمات ثانویه ناشی از ناپایداری مزمن ACL  نیز ایجاد گردد. با ازمان پارگی ACL حدود ۹۰ درصد بیماران بعد از ۱۰ سال دارای صدمه وسیع منیسکها (شکل ۴) و حدود ۷۰ درصد آنها دچار ضایعات غضروف مفصل (آرتروز) می گردند ( شکل ۵)

شکل ۴: نمای آرتروسکوپیک   پارگی منیسک

 

 

 

شکل ۵ : نمای آرتروسکوپیک صدمه غضروف مفصل در اثر زمان ناشی از پارگی ACL

 چه درمانهای جراحی یا غیرجراحی جهت پارگی رباط متقاطع قدامی وجود دارد؟

     زمانی که جراح بیمار را برای اولین بار می بیند درخواست گرافی از زانو جهت بررسی وضعیت استخوانها و رد کردن احتمالی شکستگی را خواهد نمود. در ضمن ممکن است MRI جهت بررسی وضع رباط متقاطع قدامی  (شکل ۶) و نیز بررسی وضعیت منیسکها ، رباطهای دیگر و سطوح غضروف مفصلی انجام گیرد.

  

شکل ۶)  MRI  یک پارگی کامل ACL را نشان می دهد. قطع شدن فیبرهای ACL مشاهده میگردد.

  درمان پارگی لیگامان متقاطع قدامی بصورت غیر جراحی و جراحی می باشد. ترمیم لیگامان متقاطع قدامی بصورت دوختن لیگامان بعلت شکست آن منسوخ شده است. بهمین خاطر پارگی لیگامان ACL با استفاده از بافتهای دیگر بازسازی میگردد.

در درمان غیر جراحی می توان با انجام فیزیوتراپی و تقویت عضلات همراه پرهیز بیمار از فعالیتهای منجر به ناپایداری در زانو و گاهاً استفاده از بریس وضعیت بیماران را تا حدودی بهبود بخشید. هر چند که اغلب بیمارانی که درمان غیر جراحی را جهت درمان انتخاب می کنند در نهایت بعلت خالی کردن پی در پی زانو دچار آرتروز زانو خواهئد شد.

 فوائد و محدودیت های درمان غیر جراحی چیست ؟

 در مواردی که ضایعات دیگری در زانو وجود دارد درمان جراحی جهت بیمار توصیه میگردد؟

هر چند تصمیم به درمان غیر جراحی در بیماران خاصی ممکن است مفید باشد.

درمان غیر جراحی را جهت بیماران زیر می توان انتخاب نمود:

۱)    پارگی ناکامل رباط متقاطع قدامی بدون علائم ناپایداری

۲)  پارگی کامل رباط متقاطع قدامی بدون علائم ناپایداری در ورزشهای سبک ( در صورتی که بیمار تمایلی به انجام ورزشهای سنگین نداشته باشد)

۳)    افرادی که در زندگی فعالیت زیادی ندارند.

۴)    دربچه ها که صفحه رشد آنها باز است (بعلت احتمال صدمه به صفحه رشد در اثر جراحی )

ممکن است راجع به درمان جراحی رباط متقاطع قدامی توضیح بیشتری بدهید؟

بیمارانی که تحت عمل جراحی بازسازی رباط متقاطع قدامی قرار می گیرند بین ۸۲ تا ۹۵ درصد شانس موفقیت دارند. در مورد ۸ درصد بیماران احتمال پارگی مجدد رباط بازسازی شده را دارند. هدف جراحی بازسازی ACL پیشگیری از ناپایداری زانو و برقراری عملکرد رباط پاره شده و ایجاد یک زانوی پایدار می باشد و به بیمار اجازه بازگشت به ورزش را خواهد داد.

بیمار قبل از عمل جراحی برای بازسازی ACL چندین فاکتور را باید بخاطر بسپارد.

فعالیت بیمار :

    بیمارانی که فعالیت شدید کاری یا ورزش دارند و در جریان کار یا ورزش حرکات چرخشی روی زانو یا چرخش بر روی یک پا را انجام می دهند کاندیدای خوبی جهت بازسازی لیگامان متقاطع قدامی می باشند. فاکتور تعیین کننده میزان فعالیت بیمار می باشد نه سن بیمار.

در مورد بچه ها که صفحه رشد باز می باشد بعلت آنکه جراحی می تواند باعث صدمه بر صفحه رشد گردد می توان انجام جراحی را تا زمان بسته شدن صفحه رشد به تأخیر انداخت.

بیمارانی که ناپایداری شدید در زانو دارند در خطر آرتروز و تغییرات ثانویه در زانو می باشند و باید جهت آنان بازسازی رباط زانو را انجام داد.

ضایعات همراه با رباط متقاطع قدامی شایع می باشد حدود ۵۰ درصد بیماران دچار پارگی منیسک ، ۳۰ درصد صدمه غضروفی و ۳۰ درصد آنها ضایعات لیگامانهای جانبی یا کپسول مفصل را بهمراه خود دارند.

 برای بازسازی لیگامان متقاطع قدامی چه نسوجی مناسب می باشد؟

برای بازسازی لیگامان متقاطع قدامی می توان از :

۱)     یک سوم  میانی تاندون کشکک ا (بین کشکک و برجستگی قسمت فوقانی ساق )

۲)     تاندونهای همسترینگ (سمی تاندینوزیست با یا بدون کراسیلیس)

۳)     تاندون چهار سرران

۴)     آلوگرافت (نسوج گرفته شده از اجساد انسانی ) استفاده کرد.

 تکنیک جراحی معمولاً چگونه است؟

     قبل از هرگونه در مان جراحی در مرحله حاد(بیش از سه هفته)  بیمار باید یک دوره کامل فیزیوتراپی را انجام دهد. بیمارانی که زانوی متورم و محدودیت حرکت در هنگام بازسازی لیگامان متقاطع قدامی دارند مشکلات فراوانی جهت گرفتن محدوده حرکات زانو بعد از جراحی خواهند داشت. معمولاً این دوره بیش از سه هفته طول خواهد کشید. در صورتی که بیمار دچار صدمات لیگامانهای دیگری شده باشد استفاده از بریس برای کمک به ترمیم رباطهای پاره شده برای چندین هفته پیشنهاد میگردد.

در اطاق عمل بعد از بیهوشی عمومی یا موضعی معاینه کامل زیر بیهوشی جهت مشخص کردن ناپایداری های موجود زانو انجام خواهد شد.

بعد از مشخص شدن پارگی لیگامان و ضایعات همراه با استفاده از دو برش چند میلی متری که بنام پرتال نامیده می شود آرتروسکوپ را وارد زانو نموده و اقدام به بررسی وضعیت داخل زانو می نمائیم. در صورت تائید پارگی ACL اقدام به برداشت گرافت ( نسوج مورد استفاده جهت بازسازی ) نموده و بعد از آن با کمک آرتروسکوپ تراشیدن منیسک های پاره شود و یا غضروفهای شکسته و بقایای ACL و یاترسیم منیسک پاره شده صورت می گیرد.

بعد از اقدام به ایجاد دو تونل استخوانی در استخوان ران و ساق نموده با استفاده از یک پین بلند که از

 

 

  تونل ساق و ران رد می شود اقدام به رد کردن گرافت (نسوج تهیه شده جهت بازسازی ACL ) نموده و با استفاده از ابزاری موجود اقدام به ثابت کردن گرافت در ناحیه ران و ساق می نمائیم.

 قبل از تمام شدن عمل جراحی اقدام به لمس کردن گرافت با کمک پروپ می نماید تا از خوب بودن کشش رباط بازسازی شده اطمینان کامل حاصل نماید.

 عوارض این عمل جراحی چیست ؟

      عوارض این عمل جراحی عفونت بعد از جراحی ، بی حسی ناحیه برداشت گرافت که می تواند بصورت موقت یا دائم باشد ، لخته شدن وریدهای عمقی ساق ، ناپایداری مجدد در اثر پارگی مجدد یا کشیدگی رباط  بازسازی شده ، محدودیت حرکات زانو ، پاره شدن تاندون کشککی ( در صورتی که از ۳/۱ میانی تاندون پاتلا استفاده شده باشد) یا شکستگی استخوان کشکک ( در صورتی که از تاندون پاتلا یا چهار سر ران استفاده شده باشد)

 برنامه بازتوانی

 فیزیوتراپی یک قسمت حیاتی در بازسازی لیگامان متقاطع قدامی می باشد.

ورزشهای بیمار بلافاصله بعد از جراحی شروع خواهد شد.

در دو هفته اول تمام تلاش بر روی تقویت عضله چهار سر ران ، صاف کردن زانو بوده و کمک به کم کردن التهاب زانو می نمائیم. معمولاً نیاز به استفاده از بریس و عصا جهت کم کردن وزن و فشار وارده به زانو می باشد.

بیمار در صورتی که حرکت کامل داشته باشد و ورزشهای لازم جهت کنترل زانو را انجام دهد  می تواند به ورزش باز گردد.

اشتراک در تلگرام