تعویض مفصل شانه

 

دلایل

درد یا ناتوانی شانه چندین علت دارد که بیمار را وادار می کند تا عمل تعویض مفصل را در نظر بگیرد.

آرتروز( بیماری تخریبی مفصل)

این بیماری نوعی آرتریت یا التهاب مفصلی “ساییدگی و پارگی” مرتبط با سن است. این بیماری معمولا در بیماران بالای ۵۰ سال اتفاق می افتد اما ممکن است در افراد جوانتر نیز دیده شود. غضروفی که اطراف استخوانهای شانه را پوشش می دهند نازک شده و سپس ساییده می شوند. سپس استخوانها بر روی یکدیگر ساییده می شوند. پس از مدتی مفصل شانه سفت و دردناک می شود.

متاسفانه، هیچ راهی برای جلوگیری از پیشرفت آرتروز وجود ندارد. این مسئله یکی از شایع ترین دلایلی است که باعث عمل تعویض شانه

روماتیسم مفصلی ( آرتریت روماتوئید)

در این بیماری غشای سینویال که مفصل را احاطه کرده، ملتهب شده و سفت می شود. این التهاب مزمن می تواند به غضروف آسیب برساند و در واقع باعث آسیب دیدگی غضروف، درد و سفتی می شود. روماتیسم مفصلی شایعترین نوع از گروه بیماری هایی است که ” ورم مفصل التهابی” نامیده می شوند.

التهاب مفصل بعد از ضربه

این عارضه می تواند در پی آسیب شدید شانه به وجود آید. شکستگی استخوانهای شانه یا ساییدگی عصب های(تاندون) و رباط های شانه ممکن است در طول زمان به غضروف مفصلی آسیب برساند. این امر باعث درد شانه و محدودیت عملکرد شانه می شود.

پارگی روتاتور کاف (rotator cuff)

فردی بیمار با پارگی زیاد و مزمن ماهیچه ی چرخشی سردست ممکن است به بیماری مفصلی سردست ماهیچه چرخشی تبدیل شود.در چنین شرایطی، تغییرات در مفصل شانه به دلیل پارگی سردست ماهیچه ی چرخشی ممکن است منجر به التهاب مفصل و تخریب غضروف مفصل گردد.

بافت مردگی(نکروز) بی خونی( استونکروز)

بافت مردگی بی خونی وضعیتی دردناک است و زمانی اتفاق می افتد که منبع خون به استخوان قطع شده باشد. به دلیل اینکه سلول های استخوانی بدون منبع خون می میرند، نکروز بی خونی می تواند شدیدا باعث تخریب مفصل شانه شود و منجر به التهاب مفصلی شود. استفاده طولانی مدت از استروئید ها، شیرجه ی عمیق در دریا، شکستگی شدید شانه، بیماری سلول داسی شکل و استفاده مفرط الکل، فاکتورهای خطر برای نکروز بی خونی هستند.

شکستگی های شدید

شکستگی شدید شانه دلیل شایع دیگری است که باعث عمل تعویض شانه می گردد. زمانیکه سر استخوان بازوی بالا خرد شود، ممکن است برای پزشک بسیار دشوار باشد که تکه های استخوان را دوباره سر جایشان قرار دهد. به علاوه، ممکن است منبع خون تکه های استخوان نیز قطع شده باشد. در چنین مواردی، جراح احتمالا تعویض شانه را پیشنهاد می کند. بیماران مسن تر با سابقه ی پوکی استخوان ریسک بالاتری برای شکستگی شدید شانه دارند.

عمل تعویض شانه ی پیشین ناموفق

هرچند نادر ولی بعضی از عمل های تعویض شانه در اکثر مواقع به دلیل شل شدن، فرسودگی، عفونت و در رفتگی ایمپلنت، ناموفق هستند.وقتی این اتفاق می افتد، عمل تعویض مفصل ثانویه ای- عمل اصلاح(بازبینی) – ضروری است.

آیا تعویض مفصل شانه مناسب شماست؟

تصمیم گیری برای عمل تعویض شانه باید تصمیمی مشارکتی میان شما، خانواده تان، پزشک خانوادگی شما و جراح ارتوپدی شما باشد.

دلایل متعددی وجود دارد که ممکن است پزشک شما عمل تعویض شانه را به شما پیشنهاد دهد.افرادی که از عمل جراحی بهده می برند عموما دارای مشخصات زیر هستند:

–  درد شدید شانه که فعالیت های روزانه مانند گشتن درون کابینت، لباس پوشیدن، آرایش کردن و شست و شو را مختل می کند.

– درد ملایم تا شدید هنگام استراحت. این درد ممکن است به اندازه ای شدید باشد که مانع از خواب مناسب شبانه شود.

– عدم حرکت و/ یا ضعف در شانه.

– عدم موفقیت در بهبود اساسی با سایر درمانها، نظیر: دارودرمانی با داروهای ضد التهاب، تزریق کوتیزون یا فیزیوتراپی.

پیشرفت های ارتوپدی(استخوان پزشکی)

ممکن است پزشک خانوادگیتان شما را برای ارزیابی دقیق جهت تشخیص اینکه این جراحی برای شما مفید ات یا نه، به جراح ارتوپد ارجاع دهد.

ارزیابی جراح ارتوپد شامل پندین بخش است:

سابقه ی پزشکی: جراح اتوپدتان اطلاعاتی درمورد سلامت عمومی شما جمع آوری کند و سوالاتی درباره ی میزان درد شانه و توان عملکردتان بپرسد.

معاینه ی فیزیکی: در این بخش، میزان حرکت، استحکام و توان شانه مورد ارزیابی قرار می گیرند.

رادیوگرافی (پرتونگاری): این عکسها به تشخیص میزان آسیب دیدگی در شانه شما کمک می کنند. این عکسها می توانند نشانگر از بین رفتن فاصله ی مفصل نرمال بین استخوانها، پهن شدگی یا بی قاعدگی در شکل استخوانها، زوائد استخوانی و تکه های

غضروف و استخوان آزادی که ممکن است در داخل مفصل شناور باشند، هستند.

سایر معاینات:

گاهی اوقات به آزمایش خون، اسکن ام آر آی یا اسکن استخوان نیاز است تا وضعیت استخوان و نسوج نرم شانه ی شما مشخص شود.

 

 

جراح ارتوپد شما نتایج حاصل از آزمایشات را در حضور شما مرور میکند و در مورد اینکه آیا تعویض مفصل بهترین شیوه برای کاهش درد و افزایش کارکرد شماست با شما به بحث می پردازد.سایر روش های درمانی – شامل دارو درمانی، تزریق، فیزیوتراپی یا سایر انواع جراحی – نیز مطرح می شوند.

روش های تعویض شانه

جراحی تعویض شانه به شدت فنی است. اینکار باید توسط یک تیم جراحی باتجربه در این زمینه انجام شود.

روش های تعویض شانه ی متفاوتی دارد. جراح شما وضعیتتان را قبل از هر تصمیم گیری به دقت بررسی می کند. پزشکتان با شما در مورد اینکه کدام نوع تعویض با نیازهای درمانی شما بهترین تطابق دارد، بحث می کند. برای سوال در مورد اینکه کدام نوع ایمپلنت برای شما استفاده خواهد شد و چرا آن نوع خاص برای شما مناسب است، تردید نکنید.

تعویض کامل شانه

تعویض کامل شانه معمولا شامل تعویض سطوح مفصل آرتریتی با یک توپ فلزی کاملا صیقلی است که متصل به یک میله و حفره ای پلاستیکی است.

این اجزا در سایزهای مختلفی وجود دارند. آنها ممکن است به استخوان چسبانده شوند یا با پرس فیت (نوعی اتصال بین دو بخش که بعد از فشردن دو بخش به یکدیگر با اصطکاک به هم می چسبند.) اگر جنس استخوان شما خوب باشد، جراح ممکن است از روش غیرچسباندنی(پرس فیت) اجزای شانه ای استفاده کند. اگر استخوان نرم باشد، اجزای شانه با چسب استخوان کاشته شوند(ایمپلنت شوند) در اکثر موارد، یک بخش گلنوئید(حفره) تمام پلاستیکی با چسب استخوان کاشته می شود.

کاشت بخش گلنوئید در موارد زیر توصیه نمی شود:

گلنوئید، غضروف خوبی داشته باشد.

استخوان گلنوئید شدیدا ناقص باشد.

عصب های(تاندون) سردست ماهیچه ی چرخشی  (rotator cuff) به طرز جبران ناپذیری پاره شده باشد.

بیمارانی با آرتروز استخوان بر استخوان و عصب های(تاندون) سردست ماهیچه ی چرخشی  (rotator cuff) سالم، عموما داوطلبان مناسبی برای تعویض کامل شانه ی مرسوم هستند.

نیمه آرتروپلاستی( ایجاد مفصل مصنوعی و جدید یا به کار انداختن مفصل مبتلا به جمود بوسیله جراحی ترمیمی یا جراحی پلاستیک بر روی آن)  دنباله دار(میله دار)

بسته به وضعیت شانه شما، جراح ممکن است تنها توپ را تعویض کند. این پروسه نیمه آرتروپلاستی نامیده می شود. در نیمه آرتروپلاستی مرسوم، مانند اجزای استفاده شده در تعویض کامل شانه،استخوان شانه با توپ و میله ی فلزی تعویض می شود. این عمل نیمه آرتروپلاستی میله دار نامیده می شود.

بعضی از جراحان نیمه آرتروپلاستی را زمانی که سر استخوان شانه شدیدا شکسته باشد اما حفره حالت طبیعی داشته باشد، پیشنهاد می کنند. سایر نکات برای نیمه آرتروپلاستی شامل موارد زیر هستند:

– آرتریتی(ورم مفاصلی) که تنها سر استخوان شانه را درگیر کرده است ولی گلنوئید و سطح غضروفی سالمی دارد.

– شانه هایی با استخوان های شدیدا ضعیف در قسمت گنوئید.

– بعضی از شانه ها با سر ماهیچه ی چرخشی (rotator cuff) شدیدا پاره شده و آرتریتی( ورم مفاصلی)

گاهی اوقات، جراحان در اتاق عمل و حین جراحی تصمیم می گیرند که عمل تعویض کامل شانه یا نیمه آرتروپلاستی را انجام دهند.

تحقیقات نشان می ده که بیماران با سابقه ی آرتروز دردشان با عمل آرتروپلاستی کامل شانه بهتر بهبود می یابد تا با نیمه آرتروپلاستی.

نیمه آرتروپلاستی سطحی(رویه گذاری مجدد)

نیمه آرتروپلاستی سطحی تنها شامل تعویض سطح مفصل سر استخوان شانه با یک پروتز کلاه مانند بدون میله است. این عمل به خاطر مزیت نگهداری استخوان، به کسانی که آرتریت شانه دارند به جای تعویض شانه ی میله دار مرسوم، پیشنهاد می شود.

اگر شرایط زیر را دارید، نیمه آرتروپلاستی سطحی ممکن است برای شما مناسب باشد:

–  هیچ شکستگی تازه ای در گردنه یا سر استخوان شانه وجود نداشته باشد.

– دلیلی برای نگهداری استخوان شانه وجود داشته باشد.

– برای بیمارانی که جوان یا پرتحرک هستند، عمل آرتروپلاستی سطحی از ریسک فرسودگی و شل شدن اجزا جلوگیری میکند که این اتفاق ممکن است در این بیماران به دلیل انجام تعویض کامل شانه ی مرسوم رخ دهد. به دلیل ماهیت بیشتر نگهدارنده ی این عمل، ممکن است بعدا و در شرایط اضطراری، آرتروپلاستی سطحی راحت تر به تعویض کامل شانه تبدیل می شود.

تعویض کامل مفصل شانه ی معکوس

نوع دیگری از تعویض شانه، تعویض کامل شانه ی معکوس نامیده می شود. تعویض کامل شانه ی معکوس برای کسانی استفاده می شود که:

–  پارگی کامل سر ماهیچه ی چرخشی (rotator cuff)همراه با ضعف شدید دست دارند.

– اثرات آرتریت شدید و پارگی سر ماهیچه ی چرخشی (rotator cuff) دارند.(بیماری مفصلی سر ماهیچه ی چرخشی) دارند.

– داشتن سابقه ی عمل تعویض شانه ی قبلی که با شکست روبرو شده است.

برای این افراد،تعویض کامل شانه ی مرسوم می تواند باز هم با درد همرام باشد. همچنین ممکن است این افراد قادر نباشند تا بازویشان را ۹۰ درجه بالا بیاورند.اگر کسی قادر نباشد که دستش را از کنار شانه بالا بیاورد، ناتوانی شدیدی محسوب می شود.

در تعویض کامل شانه ی معکوس، حفره و توپ فلزی عوض می شوند. بدین معنی توپ فلزی به استخوان شانه و حفره ای پلاستیکی به استخوان بالای بازو وصل می شود. این کار به بیمار اجازه می دهد که از ماهیچه ی سه گوش به جای سر ماهیچه ی چرخشی پاره شده برای بلند کردن دست استفاده کند.

عوارض

جراح ارتوپد شما ریسک و عوارض احتمالی تعویض مفصل شانه را توضیح می دهد که شامل عوارضی می شود که مربوط به خود جراحی است و عوارضی که بعد از جراحی در طی زمان ممکن است اتفاق بیفتد.

زمانیکه عوارض رخ میدهند، اکثرا با موفقیت قابل درمانند. عوارض احتمالی شامل موارد زیرند:

عفونت

عفونت یکی از عوارض هرگونه عمل جراحی است. در تعویض مفصل شانه، عفونت ممکن است در زخم یا در عمق اطراف پروتز رخ دهد. این عفونت ممکن است در بیمارستان یا بعد از اینکه به خانه رفتید، رخ دهد. عفونت حتی ممکن است سالها بعد اتفاق بیفتد. عفونت های مختصر ناحیه ی زخم اغلب با آنتی بیوتیکها درمان می شوند. عفونتهای حاد یا عمیق ممکن است به جراحی های بیشتر و برداشتن پروتز احتیاج داشته باشند.

هرنوع عفونتی در بدن می تواند به محل تعویض مفصل شما سرایت کند.

مشکلات پروتزی

گرچه طراحی ها و مواد و مهارت های جراحی در پیشرفت هستند اما ممکن است پروتزها فرسوده شده و اجزایشان لق شود. اجزای یک پروتز در تعویض مفصل نیز ممکن است جابجا شوند. ساییدگی، لق شدگی یا جابجایی شدید ممکن است به جراحی های اضافی نیاز داشته باشند.(فرآیند بازبینی(ترمیمی))

صدمه ی عصبی

عصب های نزدیک محل مفصل ممکن است در حین جراحی آسیب ببینند؛ گرچه این نوع آسیب نادر است. در طول زمان، اغلب این آسیب دیدگی های عصبی بهتر می شوند یا ممکن است کاملا بهبود یابند.

آمادگی برای جراحی

ارزیابی پزشکی

اگر شما تصمیم گرفته اید که عمل تعویض شانه انجام دهید، جراح ارتوپدتان ممکن است از شما بخواهد که از چند هفته قبل از جراحی یک معاینه ی فیزیکی کامل را با پزشک خانوادگیتان برنامه ریزی کنید. لازم که اطمینان حاصل شود که شما تا حدی سالم هستید که بتوانید جراحی را انجام دهید و فرآیند بهبودی را کامل کنید. بسیاری از بیماران با وضعیت پزشکی مزمن، مثل بیماری های قلبی، باید قبل از جراحی توسط یک متخصص – مانند یک متخصص قلب – هم ارزیابی شوند.

دارو

مطمئن شوید با جراح ارتوپدتان  درباره ی داروهایی که مصرف میکنید، صحبت کنید. مرف بعضی از داروها باید قبل از جراحی متوقف شود. مثلا داروهای قابل فروش بدون نسخه ی زیر ممکن است باعث خونریزی شدید شوند و باید مصرفشان ۲ هفته قبل از جراحی متوقف شود.

–  داروهای غیراستروئیدی ضد التهاب مانند : آسپیرین، ایبوپروفن و ناپروکسن سدیم.

– بیشتر داروهای آرتریتی.

اگر شما داروهای رقیق کننده ی خون مصرف می کنید، متخصص قلب یا پزشک مراقبتان به شما خواهند گفت که باید مصرف این داروها را قبل از جراحی متوقف کنید.

برنامه ریزی خانگی

با ایجاد تغییرات ساده در خانه قبل از جراحی می توانید دوره ی بهبود( نقاهت) را راحت تر سپری کنید.

در چند هته نخست بعد از جراحی، دسترسی به طبقات و کابینتهای بالا مشکل خواهد بود. پس مطمئن شوید که در خانه بگردید و هر چه که ممکن است بعدا به آن نیاز داشته باشید را در طبقات پایین قرار دهید.

وقتی که از بیمارستان به خانه می آیید، برای چند هفته در کارهای روزانه تان نظیر: لباس پوشیدن، حمام کردن، آشپزی و لباس شستن به کمک نیاز دارید. اگر بعد از جراحی پشتیبانی در خانه ندارید، ممکن است به اسکانی کوتاه در اقامتگاه های توان بخشی احتیاج داشته باشید تا زمانیکه استقلال بیشتری به دست آورید.

جراحی

قبل از عمل

زمانیکه برای جراحی به بیمارستان می روید، لباسهای گشاد و پیراهن دکمه دار بپوشید. بعد از جراحی شما آتل می پوشید و به همین دلیل در استفاده از بازویتان دچار محدودیت می شوید.

به احتمال زیاد شما در روزی که جراحی دارید در بیمارستان بستری می شوید. بعد از پذیرش، شما را به قسمت های آمادگی قبل از جراحی می برند و با پزشکی از بخش بیهوشی ملاقات خواهید کرد. شما، متخصص بیهوشی و جراحتان درمورد نوع بیهوشی که برای شما استفاده خواهد شد، بحث می کنید. ممکن است از بیهوشی عمومی ( در تمام طول جراحی می خوابید) یا بیهوشی موضعی (ممکن است بهوش باشید اما هیچ احساسی در اطراف ناحیه جراحی ندارید) یا ترکیبی از این دو برای شما استفاده شود.

فرآیند جراحی

فرآیند تعویض مفصل شانه با وسایل مصنوعی، معمولا، حدود ۲ ساعت طول می کشد. بعد از جراحی شما به اتاق ریکاوری منتقل می شوید؛ جایی که تا چند ساعت بعد در آنجا می مانید در حالیکه بر روند به هوش آمدن شما از زیر بیهوشی نظارت می شود. بعد از اینکه به هوش آمدید، به اتاقتان در بیمارستان منتقل می شوید.

ریکاوری(بهبود)

تیم پزشکی شما چندین دوز آنتی بیوتیک جهت جلوگیری از عفونت به شما میدهند.اکثر بیماران در روز بعد از جراحی قلدرند که غذای جامد بخورند و از تخت پایین بیایند. به احتمال زیاد شما  قادر خواهید بود که در روز  اول، دوم یا سوم بعد از جراحی به خانه بروید.

مدیریت درد

بعد از جراحی، شما تا حدی احساس درد می کنید ولی جراح و پرستاران با فراهم کردن دارو تا حد امکان سعی می کنند تا شما احساس راحتی بکنید. مدیریت درد بخش مهمی از ریکاوری شما است. ورزش درمانی اندکی بعد از جراحی شروع می شود و زمانی که شما احساس کمتری کردید، می توانید زودتر به فعالیت بپردازید و توان خود را سریع تر به دست آورید. اگر درد بعد از عمل جراحی مشکلی ایجاد کرد با جراحتان صحبت کنید.

توان بخشی

برنامه ی دقیق و خوب طراحی شده ی توان بخشی برای موفقیت عمل شانه ضروری است. معمولا شما ورزش درمانی سبکی را اندکی پس از عمل جراحی شروع می کنید. جراح یا متخصص ورزش درمانی شما، برنامه ی تمرینات خانگی برای شما ترتیب می دهد تا شانه ی شما را قوی کند و انعطاف پذیریتان را ارتقا بخشد.

ریکاوری در منزل

زمانیکه بیمارستان را ترک می کنید، بازوی شما در آتل است.شما به این آتل برای حفاظت و حمایت از شانه تان طی دو یا چهار هفته ی بعد از عمل، نیاز دارید.

مراقبت از زخم

بخیه ها در امتداد زخم یا زیر پوست شما زده می شوند. بخیه های امتدادی چند هفته بعد از عمل برداشته می شوند.بخیه ی زیر پوشت احتیاجی به برداشتن ندارد.

از غوطه ور کردن زخم در آب پیش از اینکه کاملا بچسبد و خشک شود، بپرهیزید.ممکن است شما به بانداژ کردن زخم  جهت جلوگیری از آزردگی اش توسط لباس، ادامه دهید.

فعالیت

تمرینات ورزشی به خصوص طی هفته های اول بعد از جراحی جز ضروری مراقبت های خانگی هستند. از برنامه ی تمرینات ورزشی خانگی جراحتان برای بازپس گیری دوباره توانتان ، پیروی کنید.اکثر بیماران قادرند فهالیت های ساده ای نظیر خوردن، لباس پوشیدن و آرایش کردن را طی دو هفته پس از جراحی انجام دهند. احساس مقداری درد هنگام فعالیت و شبها تا چندین هفته پس از جراحی طبیعی است.

رانندگی با ماشین ۲ تا ۴ هفته پس از جراحی ممکن نیست.

بایدها و نبایدها

از دستتان برای بلند شدن از تخت یا صندلی استفاده نکنید زیرا این حرکت به انقباض شدید ماهیچه ها نیاز دارد.موفقیت عمل شما تا حد زیادی به چگونگی پیروی شما از دستورات جراح ارتوپدتان در خانه طی هفته های اول پس از جراحی، بستگی دارد.در اینجا به بعضی از بایدها و نبایدهایی که شما پس از بازگشت به خانه باید رعایت کنید، می پردازیم:

از برنامه ی تمرینات ورزشی خانگی تجویزیتان پیروی کنید.شما ممکن است به انجام تمرینات ۲ تا ۳ بار در روز برای یک ماه یا بیشتر احتیاج داشته باشید.

بیش از اندازه فعالیت نکنید! اگر درد شانه ی شما قبل از جراحی خیلی شدید بوده، تجربه حرکت بدون درد ممکن است شما را به این فکر بیاندازد که می توانید بیش از آنچه به شما گفته شده فعالیت کنید. فعالیت بیش از حد زودهنگام شانه ممکن است به محدودیت های شدید در حرکت بیانجامد.

چیزی سنگین تر از یک لیوان آب را برای ۲ تا ۴ هفته پس از جراحی بلند نکنید.

از دیگران کمک بخواهید. اگر کسی در خانه پشتیبان(مراقب) شما نیست، پزشک شمت ممکن است بتواند آژانس یا وسیله ای را پیشنهاد کند.

بعد از تعویض شانه تان در ورزش های تماسی( ورزش هایی که بازیکن آن ممکن است با سایرین برخورد کند) شرکت نکنید یا اشیای سنگین را مکررا بلند نکنید.

از گذاشتن دستتان در حالت های افراطی (حداکثری) نظیر کشیدن مستقیم به طرفین یا پشت بدن قرار دادن، بپرهیزید.

بسیاری از بیماران کیفیت بهبود یافته ی زندگی را پس از عمل تعویض شانه، تجربه کرده اند. آنها درد کمتر، حرکت بهتر و قدرت و عملکرد بهتری را تجربه می کنند.

تحقیقات

کارهایی برای طراحی و پیشرفت تعویض شانه بهتر و جدیدتر که بتواند با شیوه های جراحی کمتر تهاجمی انجام شود، صورت گرفته است. محققان در حال جمع آوری اطلاعاتی هستند که مشخص می کند کدام نوع جراحی تعویض شانه برای کدام بیمار مناسب تر است.این اطلاعات به جراح شما اجازه می دهد که بهترین توصیه را برای درمان شانه ی مبتلا به ورم مفاصل (آرتریتی)، بکند.