زانو

زانو بزرگترین مفصل بدن است. گرچه در ظاهر یک مفصل لولایی است ولی در واقع مفصل پیچیده ای است که علاوه بر حرکات خم و راست شدن حرکات چرخشی تیز دارد . این مفصل از بهم پیوستن انتهای پایینی استخوان ران ، انتهای بالایی درشت نی و استخوان کشگک تشکیل شده است . زانو بر خلاف مفصل ران عمقی ندارد و برای استحکام و ثبات آن ، رباطهای نسبتاً قوی استخوانها را به هم وصل می کنند و در حقیقت پایداری مفصل بیشتر وابسته به نسوج نرم و لیگامانهای اطراف زانو می باشد . به علت فشار نسبتاً زیادی که در موقع راه رفتن ، دویدن و پریدن بر آن وارد می شود بیش از دیگر مفاصل بدن آسیب پذیر است . بین انتهای بالایی استخوان درشت نی و انتهای پایین استخوان ران دو غضروف هلالی از نوع لیفی وجود دارد که منیسک نامیده می شود که هم کمک بزرگی به پایداری مفصل بوده و هم یکی از عناصر اصلی جهت عملکرد طبیعی زانوست .

 

عناصر نگهدارنده زانو

۱-رباطهای جانبی (Collateral Ligament) زانو عبارتند از :

الف: رباط جانبی داخلی (Medial Collateral Ligament) یا (Tibial Collateral Ligament) : از طرفی به کوندیل داخلی ران و از طرف دیگر به انتهای فوقانی استخوان درشت نی می چسبد و از دو لایه سطحی و عمقی تشکیل شده است . آسیب این رباط سبب ناپایداری جانبی طرف داخل زانو می گردد.

 

ب: رباط جانبی خارجی Collateral Ligament) Lateral) یا (Collateral Ligament Fibulral): در بالا به کوندیل خارجی استخوان ران و در پایین به سر استخوان نازک نی می چسبد آسیب این رباط باعث ناپایداری جانبی خارجی زانو می گردد .

 

۲-رباطهای متقاطع یا رباطهای صلیبی (Cruciate Ligaments)
این رباطها عبارتند از :
ب: رباط صلیبی یا متقاطع خلفی (Cruciate Ligament Posterior) : از یک طرف به قسمت خلفی درشت نی و از طرف دیگر به سطح خارجی کوندیل داخلی می چسبد . این رباط به پایداری زانو کمک کرده و آسیب آن باعث ناپایداری جلو به عقب زانو می گردد.

 

مفصل زانو متشکل از دو قسمت می باشد . یک قسمت مفصل بین استخوان ران و درشت نی (Tibiofemoral Joint) که مینیسک ها بین آنها قرار گرفته و پایداری آن به رباطهای نگاهدارنده زانو بستگی دارد و قسمت دیگری که مفصل بین سطح خلفی کشگک و قسمت قدامی کندیلهای استخوان ران قرار گرفته است (Patellofemoral Joint) و در حقیقت استخوان کشکک در شیار بین کندیلهای ران حرکت می کند . حرکت طبیعی کشکک در داخل این شیار بستگی به شکل سطح خلفی کشگک و عمق شیار بین کندیلهای ران دارد . آناتومی غیر طبیعی هر کدام از آنها سب ناپایداری این مفصل می شود . استخوان کشکک که به صورت یک استخوان کنجدی (Sesamoid) در درون تاندون کشککی قرار دارد موجب فاصله گرفتن عضله چهار سر از مرکز چرخش زانو و افزایش قدرت و کارایی آن می گردد. انتهای تحتانی ران دارای انحنایی به جلو و پایین بخصوص در قسمت داخل بوده در حالی که قسمت فوقانی استخوان درشت نی نزدیک به حالت عمودی قرار دارد و این حالت سبب مختصر والگوس (حدود ۷ درجه) در زانو می شود که افزایش این زاویه سبب والگوس زانو (پای ضربدری) و کاهش آن را واروس زانو (پای پرانتزی) می گویند.

 

واروس و والگوس زانو (پای پرانتزی و پای ضربدری) باعث وارد شدن فشار بیشتر روی یک قسمت زانو و تغییرات تخریبی آن می گردد. در هنگام خم کردن زانو طَبَق درشت نی به عقب و در موقع راست کردن زانو به جلو آمده و به خارج می چرخد و در حقیقت خم شدن ، لغزیدن و چرخش زانو تواماً انجام می شود : این مسئله در ساخت پروتزهای زانو که برای جایگزینی مفصل تخریب شده استفاده می شود از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است و مطالعات بیومکانیک پیشرفتهای شگرفی در این مورد داشته است به نحوی که تعویض مفصل زانو با در نظر گرفتن شرایط فوق کاربرد بسیار موفقی داشته است .

در مورد بیومکانیک منیسکها با توجه به چسبندگی منیسک داخلی در جلو و عقب به استخوان درشت نی و در خارج به رباط طرف داخلی ، از حرکت کمتری برخوردار است در نتیجه هنگام حرکات ناگهانی زانو بیشتر آسیب دیده و پاره می شود . در حالی که در منیسک خارجی که اتصالاتش فقط در جلو وعقب بوده وکناره محیط آن نسبتاً آزاد است در هنگام حرکات ناگهانی زانو ظاهراً کمتر آسیب می بیند . به علت اتصال رباط جانبی داخلی به مینیسک ، معمولاً پارگیهای شدید رباط جانبی داخلی با پارگی منیسک توأم است در حالی که ضایعات رباطهای طرفی خارجی کمتر با پارگی منیسک خارجی دیده می شود.

رباطهای طرفی زانو از عوامل مهم در پایداری بوده و در مواقعی که زانو کمی خم است از زاویه دار شدن آن به داخل و خارج جلوگیری می کند . علاوه بر آن ، رباط جانبی داخلی از لغزیدن کوندیل داخلی درشت نی به جلو و لیگامان متقاطع قدامی از لغزیدن کوندیل خارجی درشت نی به جلو جلوگیری می کند .

رباط متقاطع خلفی همراه با رباط Arcuate و رباط مایل خلفی از تغییر مکان درشت نی به عقب جلوگیری می کند .

حرکات اصلی زانو عبارتند از : خم شدن (۱۳۵ درجه) و راست شدن (صفر درجه) ، علاوه بر این ، موقع راست شدن زانو استخوان درشت نی مختصزی به سمت خارج چرخش دارد . در زانوی طبیعی حرکات جانبی وجود نداشته و زانو به هیچ وجه به عقب خم می شود .

شکایات شایع بیماران زانو و تشخیصهای احتمالی آن

-درد : شایعترین علت مراجعه بیمار می باشد . درد ممکن است در جلو ، عقب ، داخل و یا خارج زانو باشد .گاه محل آن مشخص نیست و به طور پراکنده در همه قسمتهای زانو وجودد دارد . درد ممکن است دایمی بوده و یا فقط در موقع خم و راست کردن زانو وجود داشته باشد . در بعضی از بیماران در موقع بالا و پایین رفتن از پله شدت می یابد که عمدتاً مربوط به مشکلات مفصل بین کشکک و استخوان ران می باشد . درد زانو که توأم با بیماریهای التهابی یا تخریبی مفصلی باشد اغلب منتشر می باشد در حالی که گرفتاریهای مکانیکال بخصوص بعد از ضربه باشد ممکن است موضعی بوده و بیمار اغلب نقطه دردناک را نشان می دهد. درد اغلب همراه با خشکی زانو بوده و ممکن است سبب لنگش بیمار گردد.

باید توجه داشت که گاه ممکن است درد مفصل ران به زانو انتشار یابد و پزشک را گمراه کند .

-تورم : ممکن است موضعی یا منتشر بوده و در اثر تجمع مایع یا خون در مفصل ایجاد شود . وجود مایع در مفصل اغلب در اثر تحریک پرده سینوریال به علت ضربه و یا بیماریهای التهابی می باشد . وجود خون در مفصل در مفصل یا در اثر ضربه زانو ایجاد می شود. وجود خون در زانو می تواند باعث تحریک پرده سینوویال و ترشح زیادی مایع سینوویال و تشدید تورم زانو گردد. در بیماریهای التهابی مزمن مثل آرتریت روماتوئید تحریک مداوم پرده سینوویال سبب ضخیم شدن آن می شود که در معاینه بخوبی لمس می شود .

-محدودیت حرکات مفصلی : ممکن است به علت درد ، افزایش مایع درون مفصل و یا وجود مانعی در درون مفصل (مثل چسبندگی ها) باشد . ضربه به زانو باعث انقباض عضلات خم کننده زانو و کاهش دامنه حرکات آن می شود

. -قفل شدن زانو : گاه بیمار از محدود شدن ناگهانی حرکات زانو شکایت دارد و اظهار می دارد که زانویش قفل می شود .
این حالت در پارگی منیسک ، و وجود قطعات آزاد Loose body دیده می شود .
-ناپایداری (Instability) : ناپایداری از علایم برجسته بیماریهای زانوست و علل مختلفی دارد که باید مورد بررسی قرار گیرد . بیمار مبتلا به ناپایداری زانو اغلب از خالی کردن زانو شکایت دارد . اغلب شکایت از عدم پایداری زانو هنگام تحمل وزن بدن دارند که به اصطلاح خالی کردن زانو (Giving Way) نامیده می شود . این حالت بیشتر در پارگی رباطهای زانو ، پارگی منیسکها و ضعف عضله چهار سر ران در اثر بیماریهای طولانی زانو و نیز در موارد وجود Loose Body در مفصل دیده می شود .

-تغییر شکل : که ممکن است به صورت واروس ، والگوس ، رکورواتوم یا زانوی خم شده باشد .

معاینه فیزیکی

در معاینه زانو نخست باید وضعیت راه رفتن و ایستادن بیمار بررسی شده و سپس زانوی بیمار را به ترتیب معاینه می کنیم :

-در مشاهده : وضع ظاهری زانوی بیمار باید همیشه با طرف سالم مقایسه گردد . تغییر شکل مفصل در حالت خوابیده و ایستاده باید مورد بررسی قرار گیرد . گاه در اثر آسیب رباطها ، زانو در حالت خوابیده طبیعی است و تغییر شکل آن در موقع ایستادن آشکار می گردد . کیست سینوویال پشت زانو ممکن است در حالت خوابیده آشکار نباشد و پس از ایستادن نمایان شود. لاغری عضلانی غالباً بخوبی آشکار است که باید اندازه گیری و یادداشت شود .